為貫徹落實(shí)山西省醫(yī)療保障局、財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病保障制度的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔2024〕18號(hào)）文件精神，大同市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病保障制度的實(shí)施方案》（同醫(yī)保發(fā)〔2024〕32號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施方案》），進(jìn)一步統(tǒng)一規(guī)范全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫(yī)?！保╅T(mén)診慢特病保障制度，切實(shí)減輕參保居民門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

一、《實(shí)施方案》出臺(tái)背景及過(guò)程

為貫徹落實(shí)居民醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌“統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)”要求，執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)范的門(mén)診慢特病保障制度，確保2027年年底前實(shí)現(xiàn)與全省居民醫(yī)保門(mén)診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，結(jié)合我市現(xiàn)行政策和基金支撐能力，市醫(yī)保局、市財(cái)政局、市衛(wèi)健委在組織專(zhuān)家論證、廣泛征求意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，制定了《實(shí)施方案》，自2025年4月1日起實(shí)施。

二、《實(shí)施方案》主要內(nèi)容

（一）門(mén)診慢特病保障制度與全省統(tǒng)一。采取“四個(gè)統(tǒng)一”政策措施，實(shí)現(xiàn)全市居民醫(yī)保門(mén)診慢特病制度省級(jí)統(tǒng)籌。一是執(zhí)行全省統(tǒng)一的46種門(mén)診慢特病病種范圍和準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)。將門(mén)診慢特病分為門(mén)診特殊疾病和門(mén)診慢性病分類(lèi)管理。二是門(mén)診慢特病醫(yī)?；鹬Ц斗秶c全省統(tǒng)一。門(mén)診慢特病基金支付范圍包括與認(rèn)定病種相關(guān)且符合基本醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，與病種診療規(guī)范不相符的費(fèi)用不得納入，門(mén)診慢特病基金使用監(jiān)管同住院。三是門(mén)診慢特病互斥病種與全省統(tǒng)一。明確罹患于同一部位，治療手段基本相同的病種，或明顯不能同時(shí)罹患的病種為互斥病種，參保人員不可同時(shí)享受待遇。四是待遇標(biāo)準(zhǔn)逐步統(tǒng)一。居民醫(yī)保門(mén)診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類(lèi)項(xiàng)目按住院政策規(guī)定執(zhí)行先行自付，符合政策規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；鹬Ц?，支付比例為：

2025年4月1日起：三類(lèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（二級(jí)乙等及以下）支付比例80％，二類(lèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)乙等及二級(jí)甲等）支付比例70％，一類(lèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)甲等）支付比例65％；

2026年4月1日起：三類(lèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（二級(jí)乙等及以下）支付比例75％，二類(lèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)乙等及二級(jí)甲等）支付比例70％，一類(lèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)甲等）支付比例65％；

2027年4月1日起：與全省居民醫(yī)保門(mén)診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，支付比例為70％。

門(mén)診特殊疾病參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門(mén)診慢性病按病種設(shè)置季度支付限額。

《實(shí)施方案》明確參保人員同時(shí)罹患多種疾病時(shí)，可按規(guī)定疊加享受待遇。

（二）優(yōu)化門(mén)診慢特病經(jīng)辦服務(wù)。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要優(yōu)化經(jīng)辦流程，精簡(jiǎn)申報(bào)材料，縮短辦理時(shí)限，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算病種范圍，為參保群眾提供便捷高效的服務(wù)。一是門(mén)診慢特病受理到辦結(jié)時(shí)限不超過(guò)20個(gè)工作日，惡性腫瘤門(mén)診治療等診斷明確、易于鑒定的病種隨時(shí)受理，及時(shí)辦結(jié)。二是適應(yīng)人員流動(dòng)性，有序擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算病種范圍，方便參保群眾異地享受門(mén)診慢特病待遇。

（三）加強(qiáng)門(mén)診慢特病基金監(jiān)管。全市各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)門(mén)診慢特病日常管理和監(jiān)督檢查。一要嚴(yán)格認(rèn)定管理。嚴(yán)把入口關(guān)，對(duì)認(rèn)定中弄虛作假的專(zhuān)家、以權(quán)謀私的工作人員，偽造材料騙取待遇的參保人員，要嚴(yán)肅處理。二要加強(qiáng)費(fèi)用審核。通過(guò)大數(shù)據(jù)手段加強(qiáng)對(duì)門(mén)診慢特病結(jié)算費(fèi)用的日常監(jiān)管。三要規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)。門(mén)診慢特病醫(yī)藥服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理，原則上由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要合理診療，規(guī)范服務(wù)。四要嚴(yán)查違規(guī)行為。對(duì)違反門(mén)診慢特病管理規(guī)定套取騙取醫(yī)?；鸬?，要嚴(yán)肅處理。

（四）強(qiáng)化組織保障。門(mén)診慢特病政策涉及群眾切身利益，待遇覆蓋面廣，相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同，注重宣傳引導(dǎo)，確保門(mén)診慢特病政策平穩(wěn)實(shí)施、參保群眾待遇落實(shí)到位。

《實(shí)施方案》自2025年4月1日起實(shí)施。職工醫(yī)保同步執(zhí)行《實(shí)施方案》規(guī)定的門(mén)診慢特病病種范圍、準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)、互斥病種和基金支付范圍。即自2025年4月1日起，職工醫(yī)保門(mén)診慢特病分為門(mén)診特殊疾病和門(mén)診慢性病，門(mén)診特殊疾病和門(mén)診慢性病病種范圍與居民醫(yī)保一致，其中門(mén)診特殊疾病參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門(mén)診慢性病仍執(zhí)行《關(guān)于執(zhí)行全省統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種范圍的通知（暫行）》（同醫(yī)保發(fā)〔2022〕18號(hào)）。

解讀單位：大同市醫(yī)療保障局  電話(huà)：0352-6242691