關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障制度的實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)山西省醫(yī)療保障局、財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障制度的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔2024〕18號）文件精神，執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)范的門診慢特病保障制度，確保2027年年底前實(shí)現(xiàn)與全省居民醫(yī)保門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，結(jié)合我市現(xiàn)行政策和基金支撐能力，制定本實(shí)施方案。

一、保障制度與全省統(tǒng)一

（一）病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。執(zhí)行全省統(tǒng)一的46種門診慢特病病種范圍和準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)（見附件）。門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病。1.門診特殊疾病。包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾?。òň穹至寻Y、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、癲癇性精神病、重度以上精神發(fā)育遲滯）、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥和免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）。2.門診慢性病。包括糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、甲狀腺功能減退（亢進(jìn)）癥、腎病綜合征（原發(fā)性）、慢性腎功能不全（慢性腎疾病3-5期）、肝硬化（失代償期）、炎癥性腸病、脈管炎、股骨頭壞死、慢性骨髓炎（化膿性）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、高血壓3級（極高危）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病（器質(zhì)性）、慢性心力衰竭、病毒性肝炎（慢性）、重癥肌無力、阿爾茨海默病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?/span>、腦血管病后遺癥、帕金森病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、干燥綜合征[舍格倫]、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、白癜風(fēng)、銀屑病、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病。

（二）基金支付范圍統(tǒng)一。門診慢特病醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>與全省統(tǒng)一。門診慢特病醫(yī)?；鹬Ц斗秶ㄅc認(rèn)定病種相關(guān)且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄的藥品（西藥、中成藥、中藥飲片及院內(nèi)制劑）、檢查、檢驗(yàn)、治療及醫(yī)用耗材等醫(yī)療費(fèi)用。納入“雙通道”管理的藥品按照“雙通道”藥品支付政策執(zhí)行。與門診慢特病病種臨床診療規(guī)范不相符的費(fèi)用不得納入門診慢特病支付范圍，門診慢特病相關(guān)基金監(jiān)管規(guī)定參照住院執(zhí)行。

（三）互斥病種統(tǒng)一。門診慢特病互斥病種與全省統(tǒng)一。尿毒癥透析和器官移植抗排異治療（腎移植）、慢性腎功能不全和尿毒癥透析或器官移植抗排異治療（腎移植）、腎病綜合征（原發(fā)性）和尿毒癥透析或器官移植抗排異治療（腎移植）、肝硬化（失代償期）和器官移植抗排異治療（肝移植）、肝硬化（失代償期）和病毒性肝炎、原發(fā)性骨髓纖維化和惡性腫瘤（急性白血?。?、肺源性心臟病和慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病不可同時(shí)享受待遇。移植器官再次出現(xiàn)相關(guān)病情且符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，可再次申請。

（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)逐步統(tǒng)一。統(tǒng)籌考慮全市醫(yī)?；鸪惺苣芰图膊≡\療需要，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診慢特病待遇支付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，見附件）：居民醫(yī)保門診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類項(xiàng)目按住院政策規(guī)定執(zhí)行先行自付，符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)保基金支付，支付比例見下表；門診特殊疾病參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門診慢性病按病種設(shè)置季度支付限額。

城鄉(xiāng)居民門診慢特病支付比例

門診慢特病醫(yī)保基金支付額度納入居民醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~計(jì)算。門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用按規(guī)定納入居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助保障范圍。    

同時(shí)患有多個(gè)門診慢特病的，除互斥病種外，按以下原則享受待遇：1.多個(gè)病種均為門診特殊疾病的，累計(jì)按照居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；2.多個(gè)病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎(chǔ)上，其他病種按照其限額標(biāo)準(zhǔn)的50％執(zhí)行；3.多個(gè)病種同時(shí)包括門診特殊疾病、門診慢性病的，門診特殊疾病累計(jì)按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行，一種門診慢性病的按該病種最高支付限額執(zhí)行，有多個(gè)門診慢性病的按照前述第2條執(zhí)行。

二、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)

市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要規(guī)范、優(yōu)化全市門診慢特病經(jīng)辦流程，精簡申報(bào)材料，縮短辦理時(shí)限，方便參保群眾及時(shí)便捷申辦門診慢特病待遇。門診慢特病受理到辦結(jié)時(shí)限不超過20個(gè)工作日，惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等診斷明確、易于鑒定的門診慢特病病種，應(yīng)隨時(shí)受理，及時(shí)辦結(jié)。市、縣（區(qū)）兩級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，協(xié)議中要明確門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)與違約責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高效提供慢特病醫(yī)藥服務(wù)、合理規(guī)范使用醫(yī)保基金。市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極完善異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，有序擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算病種范圍，為參保群眾提供便捷高效的服務(wù)。市、縣（區(qū)）兩級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極開展慢特病網(wǎng)上申請、鑒定，提升申辦效率。門診慢特病具體經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

三、加強(qiáng)基金監(jiān)管

全市各級醫(yī)保部門要強(qiáng)化門診慢特病資格認(rèn)定、規(guī)范診療、合理使用醫(yī)保基金等方面的責(zé)任，加強(qiáng)日常管理和監(jiān)督檢查。

（一）嚴(yán)格認(rèn)定管理。具有門診慢特病認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要健全完善門診慢特病內(nèi)部管理制度。對認(rèn)定中弄虛作假的專家，取消門診慢特病鑒定專家資格，并根據(jù)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生管理有關(guān)規(guī)定處理；對認(rèn)定中以權(quán)謀私的工作人員或以欺詐、偽造證明材料以及其他手段騙取門診慢特病待遇的參保患者，按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定處理。    

（二）加強(qiáng)費(fèi)用審核。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)門診慢特病的醫(yī)療費(fèi)用審核，充分利用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用初審全覆蓋，并不斷提高復(fù)審抽查比例。監(jiān)督各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療規(guī)范和醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。對超范圍診療用藥等不合理費(fèi)用，在結(jié)算時(shí)予以扣減，并按協(xié)議規(guī)定予以處罰。    

（三）規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)。門診慢特病醫(yī)藥服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理，原則上由納入醫(yī)保定點(diǎn)的二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，合理診療、合理用藥，嚴(yán)禁超劑量、超范圍開具處方等違規(guī)行為。同時(shí)，要為參保人員妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。

（四）嚴(yán)查違規(guī)行為。對違反門診慢特病管理規(guī)定套取騙取醫(yī)保基金的，要依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)嚴(yán)肅處理；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

四、強(qiáng)化組織保障

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。規(guī)范居民醫(yī)保門診慢特病保障制度政策性強(qiáng)，涉及廣大參保群眾的切身利益，各縣（區(qū)）要提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保政策順利實(shí)施、待遇落實(shí)到位。

（二）強(qiáng)化部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，形成工作合力。醫(yī)保部門要按照全省統(tǒng)一規(guī)范門診慢特病政策和經(jīng)辦規(guī)程，制定落實(shí)措施，并組織具體實(shí)施；建立門診慢特病基金支出動(dòng)態(tài)監(jiān)測機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)?；?/span>監(jiān)督管理。財(cái)政部門要依職責(zé)對門診慢特病醫(yī)?；?/span>使用管理情況實(shí)施監(jiān)督。衛(wèi)生健康部門要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)就醫(yī)服務(wù)，加強(qiáng)慢特病常用藥品配備，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照診療規(guī)范對癥施治、合理用藥，要加強(qiáng)對慢特病患者的健康教育和健康管理；接診醫(yī)師根據(jù)慢特病特點(diǎn)及診療需要，可為符合條件的患者開具4-12周的長期處方。

（三）注重宣傳引導(dǎo)。各縣（區(qū)）要?jiǎng)?chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳。要通過多種渠道、多種方式做好政策解讀，及時(shí)回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)輿情，營造良好輿論氛圍，推動(dòng)門診慢特病政策平穩(wěn)實(shí)施。要妥善處理政策實(shí)施中出現(xiàn)的問題，遇到重大問題要及時(shí)向市醫(yī)保局報(bào)告。

五、其他事項(xiàng)

本通知自2025年4 月1日起實(shí)施，有效期5年。職工醫(yī)保同步執(zhí)行本通知規(guī)定的門診慢特病病種范圍、準(zhǔn)入退出標(biāo)準(zhǔn)、互斥病種和基金支付范圍。即自2025年4月1日起，職工醫(yī)保門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病，門診特殊疾病和門診慢性病病種范圍與居民醫(yī)保一致，其中門診特殊疾病參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門診慢性病仍執(zhí)行《關(guān)于執(zhí)行全省統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種范圍的通知（暫行）》（同醫(yī)保發(fā)〔2022〕18號）。此前有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

附件：門診慢特病病種范圍、準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇支付標(biāo)準(zhǔn).xls