山西省醫(yī)療保障局辦公室

關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療保障行政檢查裁量權(quán)基準(zhǔn)實(shí)施辦法（試行）》的通知

晉醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕7號(hào)

各市醫(yī)療保障局，局機(jī)關(guān)各處室，直屬各單位：

　　為確保醫(yī)療保障行政檢查裁量權(quán)行使，規(guī)范行政檢查行為，促進(jìn)依法行政，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定《醫(yī)療保障行政檢查裁量權(quán)基準(zhǔn)實(shí)施辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

山西省醫(yī)療保障局辦公室

2025年7月23日

　?。?/span>此件主動(dòng)公開(kāi)）

醫(yī)療保障行政檢查裁量權(quán)基準(zhǔn)實(shí)施辦法（試行）

　　第一條? 為確保醫(yī)療保障行政檢查裁量權(quán)的行使，規(guī)范行政檢查行為，促進(jìn)依法行政，保護(hù)公民、法人和其他組織的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省醫(yī)療保障行政檢查工作實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條??醫(yī)療保障行政部門(mén)實(shí)施行政檢查，應(yīng)當(dāng)遵守本辦法及醫(yī)療保障行政檢查裁量基準(zhǔn)要求。法律、法規(guī)、規(guī)章對(duì)行使行政檢查裁量權(quán)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第三條??行政檢查裁量權(quán)基準(zhǔn)包括行政檢查事項(xiàng)、行政檢查依據(jù)、行政檢查頻次、檢查方式等內(nèi)容。

　　第四條? 行使醫(yī)療保障行政檢查裁量基準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持法制統(tǒng)一、程序公正、公平合理、高效便民的原則。

　　第五條 ?行政檢查包括日常檢查和專(zhuān)項(xiàng)檢查。

　　日常檢查是指醫(yī)療保障行政部門(mén)依照法定職權(quán)，對(duì)不特定對(duì)象或者不特定事項(xiàng)進(jìn)行檢查。日常行政檢查實(shí)行清單管理制度，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　　專(zhuān)項(xiàng)檢查是指醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)投訴舉報(bào)、上級(jí)交辦、其他機(jī)關(guān)移送等案件線(xiàn)索或者根據(jù)上級(jí)行政機(jī)關(guān)對(duì)特定對(duì)象或者特定事項(xiàng)進(jìn)行檢查。

　　第六條 ?行政檢查的方式包括現(xiàn)場(chǎng)檢查和非現(xiàn)場(chǎng)檢查。

　　行政檢查原則上采取現(xiàn)場(chǎng)檢查的方式。鼓勵(lì)探索書(shū)面核查、信息共享、智慧監(jiān)管等方式進(jìn)行的非現(xiàn)場(chǎng)檢查，減少入企現(xiàn)場(chǎng)檢查頻次，提高行政檢查的精準(zhǔn)性和有效性。

　　能夠通過(guò)非現(xiàn)場(chǎng)檢查方式達(dá)到行政檢查目的且未發(fā)現(xiàn)違法行為的，原則上不再進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。

　　對(duì)可以通過(guò)非現(xiàn)場(chǎng)方式實(shí)現(xiàn)聯(lián)合監(jiān)管的，不開(kāi)展線(xiàn)下聯(lián)合現(xiàn)場(chǎng)檢查。

　　第七條??醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)同一檢查對(duì)象實(shí)施的多項(xiàng)監(jiān)督檢查能夠合并進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)合并進(jìn)行。

　　第八條??醫(yī)療保障行政部門(mén)開(kāi)展的檢查頻次按照裁量基準(zhǔn)進(jìn)行，并執(zhí)行下列規(guī)定：

　?。ㄒ唬┍槐O(jiān)管單位存在多種裁量因素情形的，按照裁量因素中最高檢查頻次執(zhí)行，不得累計(jì)疊加；

　?。ǘ?duì)上一年度未發(fā)現(xiàn)違法行為的檢查對(duì)象，開(kāi)展日常檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查的，原則上不超過(guò)年度檢查頻次要求。

　　第九條??醫(yī)療保障行政部門(mén)開(kāi)展以下檢查，不受檢查頻次限制：

　?。ㄒ唬?duì)檢查對(duì)象違法行為整改情況的回訪(fǎng)；

　?。ǘ?duì)投訴舉報(bào)或移送線(xiàn)索等專(zhuān)項(xiàng)檢查的調(diào)查；

　?。ㄈ?duì)行政處罰案件的調(diào)查。

　　第十條??醫(yī)療保障行政部門(mén)實(shí)施行政檢查應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：

　?。ㄒ唬┬姓z查應(yīng)當(dāng)由具有醫(yī)療保障行政執(zhí)法資格的執(zhí)法人員實(shí)施，執(zhí)法人員不得少于兩人；

　?。ǘ┫驒z查對(duì)象出示行政執(zhí)法證件，表明身份，說(shuō)明來(lái)意；

　?。ㄈ└嬷獧z查對(duì)象有關(guān)權(quán)利義務(wù)；

　?。ㄋ模┞?tīng)取檢查對(duì)象的意見(jiàn)；

　?。ㄎ澹┚蜋z查事項(xiàng)制作筆錄，應(yīng)由行政執(zhí)法人員和被調(diào)查人（或其委托代理人）簽名或蓋章。被調(diào)查人拒不簽名蓋章的，執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)在《檢查筆錄》中注明情況，邀請(qǐng)見(jiàn)證人到場(chǎng)，并請(qǐng)見(jiàn)證人簽名確認(rèn)；

　?。┓?、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他程序。

　　不具有行政執(zhí)法資格的組織和個(gè)人不得實(shí)行行政檢查。

　　第十一條??執(zhí)法人員開(kāi)展行政檢查應(yīng)當(dāng)制作《現(xiàn)場(chǎng)筆錄》，客觀真實(shí)記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查情況。

　　第十二條??醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)行政檢查的不同情況，分別作出下列處理：

　?。ㄒ唬┪窗l(fā)現(xiàn)違法行為的，予以記錄并形成現(xiàn)場(chǎng)檢查檔案；

　　（二）發(fā)現(xiàn)違法行為需要立即制止或限期整改的，依法責(zé)令立即停止、改正或者限期改正；

　?。ㄈ┬枰扇∠刃械怯洷４孀C據(jù)或采取查封、扣押等行政強(qiáng)制措施的，依照《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》等規(guī)定辦理；

　?。ㄋ模┌l(fā)現(xiàn)違法行為需要實(shí)施行政處罰的，依照《中華人民共和國(guó)行政處罰法》、《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定要求辦理；

　?。ㄎ澹┌凑辗?、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形辦理。

　　第十三條? 本辦法由山西省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。國(guó)務(wù)院、國(guó)家醫(yī)療保障局對(duì)醫(yī)療保障行政檢查裁量另有規(guī)定的，從其規(guī)定。上級(jí)相關(guān)政策調(diào)整的，按新規(guī)定執(zhí)行。

　　第十四條? 本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期一年。

附件：醫(yī)療保障涉企行政檢查裁量基準(zhǔn).docx